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基本医疗保险统筹基金的定义

基本医疗保险统筹基金是由医疗保险经办机构按国家有关规定,向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。
该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。

统筹基金的钱,不是你想用就能用的。这部分的钱,只有在特殊病种的门诊医疗费和达到一定额度的住院花费时才能给使用。
  • 门诊医疗费

    门诊医疗中,以下几类特殊病种和治疗项目属于统筹范围,具体包括:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗;重症尿毒症透析;结核病规范治疗;器官移植抗;异反应治疗;精神分裂症治疗;苯丙酮尿症;重性精神病人门诊药物治疗;白内障门诊手术治疗;强直性脊柱炎;重症肌无力;血友病;高血压病Ⅱ、Ⅲ期糖尿病Ⅰ、Ⅱ型;再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

  • 住院医疗费用

    住院医疗费每次达到统筹基金起付标准以上即可启动医保报销,其中医保报销与个人支付各承担一定比例,且医保报销有最高支付限额的规定。

目前医保统筹基金的支付比例以及最高支付限额

A城镇职工基本医疗保险统筹基金报销比例:

工作状态
医院等级
门槛费 在职报销比例 退休报销比例 备注
一级医院 300元 90% 94% 当年度再次住院统筹基金起付标准下降100元,直至为零。若转外就医,个人自付比例增加3个百分点。2014年度内统筹基金最高支付7.5万元、2015年度为8万元,超过部分进入商业补充医疗保险。
二级医院 600元 90% 94%
三级医院 800元 90% 94%

B城镇职工医疗保险商业补充保险保费标准:

补充形式 商业保险
补充对象 医保统筹基金超过最高支付限额的参保职工
缴费标准和方法 医保经办机构从每位参保职工个人帐户中支取50元,余下部分由统筹基金支付,统一投保
补助范围 补助范围 医疗费用医保统筹基金支付超最高支付限额部分,商保基金支付90%,最高支付限额为15万

注意

1.参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元,直至降至零。
2.医保缴费年限(含视同缴费年限)不满6个月的,在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额仅为10000元。
3.满6个月不满2年的,在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为20000元。
4.缴费年限满2年及以上的,最高支付限额为100000元(每年设置一次)。

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