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医保住院报销比例80%,实际只报销60%,为什么说很正常呢?
发布时间:2019-01-21来源:百家号

我们经常会在医院遇到这种情况,明明医院和医保公示的住院报销比例高达80%,甚至90%,但是住院花了5万多,实际只报3万,这是为什么呢?

产生这种问题的原因主要还是对我们医保报销制度的不了解导致。有很多因素都会导致报销比例偏低。

原因之一,起付线。

起付线就是我们住院花费达到这一水平,医保基金才起付。一般按医院的级别不同,起付线不同。北京市是300元,800元,1300元;青岛市是200元,500元,800元;深圳市只有100元,200元,300元;杭州市是300元,600元800元;南昌市是300元,500元,700元。

设置起付线的标准,那是当地社保部门决定的。主要原因是为了集中资金救助患大病人群,防止一些人不道德的住院。

不过希望国家对困难家庭,比如低保家庭、重度残疾人设置零起付线的标准,照顾他们的特殊情况。

没有起付线的两种保险是工伤保险和生育保险,而且这两种报销比例也全部是百分之百。

原因之二,个人自付费用。

实际上我们医保报销有三个目录,医疗保险用药目录、诊疗目录和服务设施目录。目录范围内的才可以报销,而且目录范围内,除了全额报销的甲类用药外,还有个人自负费用主要是指乙类、丙类用药或器械。目录范围涵盖了几乎所有的病的治疗,不过都是取自于性价比比较高的,并不是药效最好的药品或器械。

医疗报销三个目录范围也在不停的增加或删除。今年,国家医保局成立后,通过谈判将17类抗癌药纳入医保报销范围,有很多抗癌药品降低价格50%以上。注意这是零售价格价格,报销后的价格让病人真的负担大大减轻。国家医保局的药品和医疗服务价格管理职责,真的不是盖的。

青岛,17种抗癌药自2018年11月起纳入医保报销范围。伊布替尼(主要治疗淋巴癌晚期患者)原先每盒售价4.86万元,患者需要全部自费。 现在经过国家谈判价格降为1.701万元,降价3.159万元。纳入医保报销目录后(属于乙类药品,部分报销,部分自付),报销70%,患者应支付5103元。由于同时享受大病医疗保险,患者实际支付为1573元。仅为之前费用的3%左右。

一般来讲,个人自负费用,在住院时医生都会告知,虽然不会每一种细节药品都会保持,但大体会告知需要用到多少钱的自费药品,会给大家预估一个花费的。

原因之三,报销限额问题。

实际上我们医保都是由基本医疗保险的报销限额,这个限额并不相同,一般都是15到20万元之间。南昌市特别低,只有6万元,不过还有大病补充医疗保险,报销20万元,可达26万元。

超出报销限额之后,实际上还可以再享受大病医保救助。但是医保救助的比例就跟各地的政策有关了,有的只有百分之五六十,有的是定额。

超出基本医疗保险报销限额的报销比例,是另行规定,不会按照原先的基本报销比例来,一般会有大幅降低。

另外,还有其他原因,比如异地诊疗降低报销比例。

住院报销比例达不到医疗保险所说的比例是非常正常的,但实际上这也说明我们的医疗保障水平不高的问题了。

美国的人均医疗支出是9500美元,人均GDP是6.25万美元,医疗费支出占GDP的15%。

我们国家2017年医疗卫生总支出5.1万亿人民币,这还是个人承担了1.48万亿,而我们的GDP是82万亿。相对一比较,如果达到美国的比例水平,至少还差7.1万亿。如果想达到他们的医疗水平,呵呵,还差80万亿人民币。

所以,我们国家的医疗保障事业,还有非常大的发展空间。大家做好心理准备了。
 

转载自百家号作者:暖心人社